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由Tricia Heitman，药学博士，PCCA临床复方药剂师
如果没有一个全面的治疗计划，阴道和外阴疼痛的情况很难成功解决。通常，该治疗计划将包括物理治疗，心理咨询和阴道内治疗。这些情况对从业者来说具有挑战性，因为年龄、激素状态、生态失调、创伤事件、心理健康、遗传和一般健康状况只是他们可能需要解决的几个因素。抑郁和焦虑会使阴道和外阴状况引起的疼痛和性功能障碍复杂化。一些研究人员认为精神状态是导致性功能障碍的原因，而另一些研究人员则认为性功能障碍是抑郁和焦虑的原因。1我们可能并不总是知道每个患者首先出现哪一种疾病，但我们知道的是，这组疾病经常会导致患者生活质量下降。幸运的是，对于萎缩性阴道炎、外阴苔藓硬化、脱鳞性炎症性阴道炎、阴道痉挛、外阴痛和高调盆底功能障碍的患者，复合药房可以提供独特的定制治疗方案。
除了患者特异性治疗，PCCA最近发布的复合基，Ellage™无水阴道(pcca# 30-5110)，可以改善患者的依从性，从而改善患者的结果。Ellage是一种无水阴道载具，可以延长复合外阴和阴道内药物的默认超期使用日期。这一特殊功能在治疗慢性疾病时尤其有用:较长的过期日期意味着减少去药店补药的次数。无论使用哪种基础，与医生一起创建一个有效的治疗计划，副作用最小，将为患者提供最好的结果。
萎缩性阴道炎
萎缩性阴道炎，或阴道萎缩，可能是绝经后和围绝经期妇女最常见的阴道疾病。它的特点是阴道干燥，阴道粘膜变薄，在某些情况下，炎症和出血。萎缩性阴道炎是一种由雌激素缺乏引起的疾病，也可能发生在放射治疗、化疗、切除一个或两个卵巢(卵巢切除术)、卵巢早衰或内分泌紊乱以及接受抗雌激素药物治疗的患者身上。萎缩性阴道炎会引起性交疼痛(性交困难)和灼痛，如果不治疗，还会导致其他症状，包括尿路症状。近年来，卫生保健专业人员已经开始将萎缩性阴道炎及其症状统称为更年期泌尿生殖系统综合征(GSM)。
阴道内雌激素乳膏、凝胶和插入物(特别是雌二醇)是金标准治疗方法。2不幸的是，这种疗法并不是对每个患者的最佳治疗选择。对于不适合阴道内使用雌二醇的患者，雌二醇或催产素可能是一种替代选择。一项小型临床试验评估了0.03毫克雌三醇和乳酸菌阴道复方片。该研究包括16名绝经后患者，她们的萎缩性阴道炎症状都得到了解决。在观察到的一半患者中，治疗导致雌二醇水平小幅上升，但没有产生雌二醇或雌二醇的增加。虽然目前的规定不允许复合乳酸菌，本试验的数据可以推断关于阴道雌二醇用于绝经后妇女的动力学。3.进一步的证据包括167例患者的III期研究。参与研究的女性接受1克含有50 μg雌二醇的阴道凝胶或安慰剂。患者被指示每天使用凝胶，持续三周，然后每周两次，直到12周。本研究结果支持使用雌二醇治疗萎缩性阴道炎。雌三醇在减少阴道干燥、萎缩、性交困难、瘙痒、灼烧感、阴道pH值和排尿疼痛(排尿困难)方面优于安慰剂。4对于那些对雌激素治疗有反应，但可能对更强效的雌激素(如雌二醇)敏感的患者来说，这种选择可能是一种潜在的选择。
“对于不适合阴道内注射雌二醇的患者，雌二醇或催产素可能是一种替代选择。”
有雌激素受体阳性癌症的个人病史，此类癌症类型的高风险或正在接受抗雌激素药物治疗的患者将需要替代治疗方案。阴道内催产素是最近出现的另一种可能改善阴道激素环境、改善阴道萎缩的主观症状和降低萎缩性阴道炎患者阴道pH值的选择。5一项随机对照试验研究了140名绝经后妇女，她们接受了阴道内催产素凝胶或安慰剂，为期30天。催产素凝胶由含有600 IU催产素的羧甲基纤维素钠凝胶组成。在催产素组的70名参与者中，47名改善，而安慰剂组没有改善。6瑞典的研究人员进行了一项更大规模的双盲、随机、对照研究，参与者每天使用一次400iu或100iu催产素凝胶，持续七周。催产素凝胶由羧甲基纤维素钠制成，pH值调整为3.75。这项研究最重要的结果表明，在接受400iu催产素的女性中，她们最棘手的症状有了显著改善。事实上，53%的参与者声称他们最棘手的症状完全解决了。7
外阴苔藓硬化
外阴苔藓硬化(VLS)是一种病因不明的慢性炎症性疾病，可影响所有年龄段的女性。其危险因素包括遗传易感性、自身免疫、反复组织创伤、感染和低激素水平。VLS的特征是萎缩性白斑，导致瘙痒、疼痛、灼烧，如果不及早有效治疗，可能会产生生殖器瘢痕和粘连。它通常孤立于唇，会阴和肛周区域，但在一些患者，其他区域，如躯干，臀部和大腿可能累及。8VLS还与鳞状细胞癌的风险增加有关。9研究表明，患有这种疾病的患者组织中的炎症标志物TNF-α和白细胞介素-6增加。研究人员得出结论，VLS至少部分是自身免疫病因。10
虽然0.05%糠酸莫米松或0.05%丙酸氯倍他索等高剂量局部类固醇是目前的主要治疗方法，但对于使用这种治疗没有改善的患者，还有其他选择。11在意大利的一项研究中，12名对高效外用皮质类固醇无反应或反应不良的女性被开了0.1%的他克莫司软膏。这种软膏每天涂抹两次，持续六周，然后每天一次，持续15天，最后四周每天两次。在完成试验的11名患者中，有8名症状完全缓解。12研究人员进行了另一项0.1%他克莫司外用试验，包括16例患者，10例肛门生殖器定位，6例生殖器外定位。在10例肛门生殖器受累患者中，9例对治疗有反应，而6例外生殖器患者中只有1例有反应。因此，对他克莫司的反应可能更可能发生在没有生殖器外受累的患者。13
“虽然0.05%糠酸莫米松或0.05%丙酸氯倍他索等高剂量局部类固醇是目前的主要治疗方法，但对于使用这种治疗没有改善的患者，还有其他选择。”
纳曲酮可能是这些患者的另一种外用选择。我们知道纳曲酮可以抑制白细胞介素-6和TNF-α的产生，这是包括VLS在内的许多炎症疾病的致病性图像的一部分。14虽然还没有大规模的临床试验，但外用纳曲酮已成功用于其他自身免疫性疾病，可能也值得考虑用于VLS患者。
脱鳞性炎性阴道炎
脱鳞性炎症性阴道炎是一种具有挑战性的慢性疾病，病因不明，可引起阴道脓性分泌物、阴道红肿、出血、斑点皮疹、性交困难和疼痛。它与阴道pH值大于4.5和几乎没有阴道分泌物有关乳酸杆菌几乎所有女性都是如此。15由于阴道菌群的严重破坏，一些研究人员将这种症状称为“需氧性阴道炎”。16、17这种情况的一线治疗常用阴道内注射2%克林霉素，尽管大多数患者在停止治疗后也会复发。
大剂量阴道内氢化可的松是另一种广泛使用的治疗方法。17通常情况下，3-5克10%氢化可的松乳膏每天插入三周。或者，氢化可的松醋酸25毫克栓剂，每天两次已成功使用。建议对所有治疗方案进行维持治疗，以防止复发。初始治疗方案的维持治疗应建议每周三次，持续至少两个月。18
阴道痉挛
阴道痉挛的特点是阴道肌肉持续不自主的痉挛。这是一种痛苦的情况，可以使妇科检查，性交和卫生棉条插入困难或不可能。原发性阴道痉挛，也称为终身阴道痉挛，发生在女性从未经历过无疼痛的阴道性交时。继发性阴道痉挛，也称为获得性阴道痉挛，如果女性以前能够无疼痛地插入阴道口，但后来出现了疼痛的情况，就会发生。这两种情况都是非自愿的，不经治疗是无法克服的。目前尚不清楚这种情况是由恐惧或焦虑引起的，还是恐惧和焦虑源于这种情况的疼痛。在许多情况下，这种情况与过去的性创伤或对痛苦性交的恐惧有关。
阴道痉挛患者可以从咨询教育和药物治疗中获益。19、20作为一种辅助，5%利多卡因凝胶和润滑剂已被用于帮助疼痛的阴道性交。将利多卡因与润滑剂联合使用可能被证明是治疗这种疾病的成功组合。20、21此外，对13例患者病历的回顾性回顾显示，0.5%氯胺酮和1-2%阿米替林的组合已成功用于治疗生殖器疼痛，可考虑用于对其他治疗无反应的患者。22症状的迅速改善将大大提高这些患者的生活质量。
外阴疼痛
外阴痛，也叫外阴前庭炎综合征，是一种涉及外阴的慢性疼痛。它包括复杂的神经性疼痛，症状有灼烧感、刺痛、瘙痒或生涩，通常持续三个月以上。23疼痛可以是自发的，也可以是引起的，不同的患者疼痛程度不同。这种情况是性交困难和生活质量下降的常见原因。24目前尚无已知原因，但风险因素包括睡眠障碍、慢性疼痛和心理障碍，如创伤后应激障碍。25
虽然4%利多卡因乳膏或凝胶在性交前应用于前庭可减轻一些患者引起的疼痛，但在更严重的疼痛中可能需要其他治疗。25加巴喷丁、氯胺酮和阿米替林也因其神经调节作用而被使用。22日,26日,27日28、29、30在一项多中心、双盲、随机交叉试验中，加巴喷丁改善了外阴痛患者的性功能，包括唤醒、欲望和满意度。27前面提到的对13例患者图表的回顾，其中0.5%氯胺酮和1-2%阿米替林用于直肠、会阴或生殖器疼痛，显示54%的患者疼痛完全或实质性缓解。22另一种治疗方案，0.03%雌二醇和0.5%阿米替林外阴前庭外用凝胶，在1174例进入性交困难患者的回顾性临床审计中进行了评估。这种联合治疗在30岁以下患者中有效率为51.2%，在30 - 50岁患者中有效率为66.7%，在50岁以上患者中有效率为58.3%。28
“虽然4%的利多卡因乳膏或凝胶在性交前应用于前庭可能会减轻一些患者引起的疼痛，但对于更严重的疼痛，其他治疗可能是必要的。”
外阴痛的局部治疗通常在夜间应用于阴道口。每天两次的应用可以对自发疼痛的患者有益，导致不适一整天。对这些患者进行局部疼痛治疗可以减少口服治疗产生的副作用。
高声调盆底功能障碍
女性高张力盆底功能障碍(HTPFD)是一种盆底肌肉静止张力升高的情况，持续存在，导致乳酸积聚和疼痛，并辐射到腹股沟、腹部和背部。HTPFD还与性交困难、痛经、便秘、尿急和应激性尿失禁有关。一些危险因素包括骨盆区域的创伤性损伤、怀孕、骨盆手术、肥胖和高龄。患者可能会发现阴道检查疼痛和不舒服，因为组织会抵抗拉伸。31由于细胞因子的释放，持续收缩的肌肉会产生疼痛、水肿和炎症。
地西泮由于其肌肉松弛活性，已被用于减轻HTPFD患者的疼痛。安定10毫克栓剂每晚使用30天可以改善盆底功能，从而改善性交的舒适度和指诊时的肌肉张力。在一项关于这种治疗的研究中，没有患者注意到不良反应。32药代动力学研究表明，与标准口服相比，阴道给药地西泮的生物利用度较低。然而，地西泮可能随着每日阴道内慢性剂量而累积。间歇给药后，最初的疗程可能是有利的，以允许亲密和减少积累。33从业者也会将复方地西泮与巴氯芬、利多卡因、氯胺酮或阿米替林联合使用，以进一步减轻疼痛和性交困难，这已显示出前景。
“医生也会将复方地西泮与巴氯芬、利多卡因、氯胺酮或阿米替林联合使用，以进一步减轻疼痛和性交困难，这已显示出前景。”
阴道和外阴疼痛状况影响许多女性的生活质量。有些人可能会觉得，在用尽了商业上可用的治疗方案的限制后，几乎没有什么帮助。如果治疗不成功，抑郁症和人际关系困难会造成毁灭性的后果。有了支持性文献、对每种病情的更好理解和配方支持，配药药剂师可以帮助从业者针对最具挑战性的病例制定有效的治疗策略。拥有临床服务支持的PCCA成员可以找到以下列表相关PCCA公式在公式数据库中。
Patricia Heitman，药学博士，是PCCA的临床复方药剂师。她毕业于休斯顿大学药学院，毕业后担任了一年的PCCA药学住院医师，其中包括在她的母校担任教职。自2000年完成实习以来，她一直是一名全职PCCA临床复方药剂师，每天接听来自美国和加拿大药剂师的复方相关电话。她经常在PCCA国际研讨会和专题讨论会上演讲。她的兴趣包括儿科复合治疗——尤其是为自闭症患者提供的治疗方案——以及女性健康、胃肠健康和疼痛管理。
本文的一个版本最初发表在PCCA的会员杂志《the》上Apothagram．
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