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由Tricia Heitman，药学博士，PCCA临床复方药剂师，和Austin Tull，药学博士，BCPP，切诺基定制脚本药房的共同所有者
药物使用和精神健康障碍可以成功治疗，但患者和从业者往往必须克服许多障碍。缺乏认识、社会污名、治疗费用高和选择有限可能会阻止患者寻求或接受应对这些挑战所需的护理。1、2这可能是一个令人惊讶的统计数据，一种精神障碍的治疗从第一次自我报告症状到寻求帮助的平均延迟超过十年。3.
药剂师可能是这些患者最容易获得的护理点之一。有关这些情况的教育有助于药剂师认识到心理健康问题，以便他们能够鼓励患者在可能的情况下寻求帮助。药剂师还可以通过一对一咨询和与患者建立有意义的关系，在更私密和专业的环境中提供资源。减少精神药物的不当使用，改善患者的依从性和药物审查服务，可以极大地影响需要指导和问责制的患者。此外，配制药剂师有一个独特的机会，通过使用舌下、悬浮液、栓剂或增强渗透的局部剂型来定制药物给药。通过使用复合服务，药物剂量强度也可以由处方者定制，并可以使用创新的治疗方案。
阿片类药物使用障碍(OUD)是最难戒除的成瘾之一，因为停药后不可避免地会产生身体和心理上的痛苦。阿片类药物戒断是一种导致大多数患者复发的严重情况。它可能包括疼痛、肌肉痉挛、颤抖、恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛、焦虑、易怒和失眠等症状。阿片类药物的半衰期和使用时间都决定了患者阿片类药物戒断症状的严重程度。半衰期较短的阿片类药物——如羟考酮、氢可酮和海洛因——有严重的戒断症状，在停药后12小时内开始，持续长达10天。服用长效阿片类药物，如美沙酮，戒断症状不那么严重，但可能持续两周以上。4
与医生合作，协助患者停药，可以帮助患者获得成就感，减轻医疗的经济负担。虽然现有的药物剂量可能不能满足每个患者的需求，但药房复合选择可以帮助填补空白，并有可能改善患者的结果。丁丙诺啡是一种混合阿片类激动剂和拮抗剂，用于治疗OUD，因为过量和毒性的危险比使用完全阿片类激动剂时更小。它的长半衰期也有助于缓解许多与OUD斗争的患者的戒断过程。因此，丁丙诺啡被证明是缓解OUD患者戒断症状的临时辅助药物。
“虽然现有的药物剂量可能无法满足每个患者的需求，但药房复合选择可以帮助填补这一空白，并有可能改善患者的结果。”
不幸的是，丁丙诺啡的治疗对大多数患者来说是无限期的，因为完全戒断它是非常具有挑战性的。事实上，大多数患者都会复发。在一项测量两种锥度长度的结果的研究中，在一个月的随访中，7天锥度计划和28天锥度计划分别导致66%和70%的复发。两组均逐渐减少至2 mg Suboxone®(以丁丙诺啡表示)作为最终剂量。5
丁丙诺啡舌下片剂的最低剂量为2毫克，一些医生正在寻找更低的剂量来进一步减少患者的剂量。在互联网上快速搜索就会发现，有网站可以帮助患者自行减少剂量，但剂量可能并不准确。6大多数患者没有自己的仪器来准确地称重剂量，导致剂量的可变性和患者的不良结果。配制药剂师可以协助医生谁正在与患者工作，以实现他们的治疗目标，成功地消除他们对丁丙诺啡的依赖。他们可以通过将逐渐减少的剂量组合成可能有助于阻止滥用的形式来做到这一点，例如舌下套。随着时间的推移，逐渐减少一小部分剂量可以使患者的心理和身体压力更小，从而使其逐渐退出。
“在互联网上快速搜索就会发现，有网站可以帮助患者自行戒毒，但剂量可能并不准确。”
医生也可以考虑丁丙诺啡舌下支具患者试图减少剂量之前的最终锥度。从8毫克减少到4毫克可能会导致患者过度紧张，但逐渐减少剂量有助于减轻心理或身体疼痛和不适的严重程度。
2017年，美国2.6%的死亡(约7.3万人)与饮酒有关。慢性饮酒或酒精使用障碍(AUD)占这些死亡人数的一半以上。7AUD会给患者带来毁灭性的医疗后果。令人惊讶的是，酒精，一个简单的分子，可以对身体的几乎每个器官系统产生负面影响。过度饮酒的患者会出现高血压、心脏病、肝病、中风、神经病、消化系统问题以及几种癌症的风险增加。8
酒精戒断综合征可发生在AUD患者身上，症状从轻微到危及生命。轻微的症状，如焦虑、易怒、抑郁、情绪波动、噩梦、思维模糊、呕吐和疲劳，可能非常不愉快，但相对容易治疗和克服。然而，长期大量饮酒的患者可能会经历更严重的戒断症状。最严重的戒断症状统称为震颤谵妄，在戒断的AUD患者中发生的比例高达5-12%。震颤性谵妄是一种危及生命的疾病，症状包括发烧、癫痫、极度激动和混乱、幻觉和高血压。9
虽然双硫仑、纳曲酮(口服和长效注射剂型)和阿坎普酸都是美国fda批准的治疗酒精依赖的药物，但大多数患者只接受咨询，以帮助他们摆脱依赖。对于戒断症状的治疗，氯氮西酮，氯氮西酯，地西泮和恶西泮是FDA批准的。10、11医生也为AUD开出诸如巴氯芬和托吡酯的非标签药物。
“虽然双硫仑、纳曲酮(口服和长效注射剂型)和阿坎普酸都是美国fda批准的用于治疗酒精依赖的药物，但大多数患者只接受咨询，以帮助他们摆脱依赖。”
对于有渴望的AUD患者来说，巴克洛芬可能是一个很好的选择。因为70-85%的酒精会被肾脏排出，所以它可能特别适合患有酒精相关肝病的患者。10、12研究表明，巴氯芬有助于减少AUD患者对酒精的渴望和酒精消费。根据对113例使用巴氯芬治疗酒精依赖的患者的回顾性图表回顾，70%的患者在基线时报告了持续和严重的渴望，而只有15%的患者在每天使用巴氯芬20-40毫克后报告了持续的渴望。13在另一项评估100名高风险AUD患者的研究中，巴氯芬的处方剂量根据需要逐步增加。平均最高剂量为147毫克/天。两年后，63%的患者被归类为低风险。14
巴氯芬不仅可以用于预防，还可以治疗渴望酒精的患者的即时需求。巴氯芬能迅速缓解躁动、焦虑和抑郁，对缓解这些症状的患者很有帮助。14此外，更快速释放的剂型，如舌下片，可以进一步减少巴氯芬减少渴望所需的时间。鉴于市售巴氯芬产品的强度和剂型有限，配制药剂师可以与处方者合作，定制剂量和给药途径，以满足每个患者的需求。
“巴氯芬不仅可以用于预防，还可以用于治疗渴望酒精的患者的即时需求。”
对于AUD患者，另一个有希望的选择是微剂量昂丹司琼。在一项随机对照试验中，每天两次服用4微克/公斤剂量的昂丹司琼，并结合认知疗法，减少了每天的饮酒量，增加了戒酒天数。没有严重不良反应的报道。最常见的不良事件为头痛(3.4%)和便秘(5%)。15
昂丹司琼选择性阻断5-HT3血清素受体。在大脑中，5-HT3受体在饮酒时触发多巴胺的释放。因此，多巴胺释放的阻断减少了饮酒的奖励概念。15日16昂丹司琼似乎对早发性酒精中毒患者最有效，早发性酒精中毒的定义是25岁之前开始有问题饮酒的患者。17然而，就像巴氯芬一样，昂丹司琼只能以有限的剂量在市场上出售，所以化合物可以与医生合作，创造量身定制的选择，以满足这些患者的需求。
氯胺酮已成功用于治疗重度抑郁症和创伤后应激障碍。例如，外消旋鼻内氯胺酮的剂量范围为25- 100mg，可在一些重度抑郁症患者中频繁使用，每周两次。18、19舌下氯胺酮也显示出治疗难治性抑郁症的希望。20.
然而，几乎三分之一的重度抑郁症患者也患有药物滥用障碍，因此对这些患者的治疗变得具有挑战性和复杂性。21成瘾会导致大脑结构和功能的改变，从而产生对某种物质或活动的习得奖励反应。22这些不适应的奖励记忆可能是许多患者无法戒除毒瘾的原因之一。对酗酒者进行了一项研究，以评估氯胺酮是否可以帮助患者减少对记忆的反应，方法是检索适应性不良的奖励记忆，然后在检索后给患者静脉注射氯胺酮。结果表明，在适应不良奖励记忆检索后，氯胺酮的一般消耗量显著降低。23
“成瘾会导致大脑结构和功能的改变，从而对某种物质或活动产生习得的奖励反应。”
根据所提供的数据，氯胺酮可能是治疗重度抑郁症和成瘾患者的有效工具。然而，重要的是要尊重氯胺酮鼻喷雾剂滥用的可能性。因此，除非患者在设施中进行监测，否则最好处方滥用可能性较低的剂型，如舌下片或片剂。舌下氯胺酮的生物利用度约为30%。24一些研究表明，即使是10毫克的极低剂量，氯胺酮也能迅速减轻抑郁症状，持续几天或更长时间。不同患者的疗效持续时间不同。20.
根据美国疾病控制与预防中心的数据，2015年至2018年期间，约有13.2%的美国成年人使用抗抑郁药物。25虽然抗抑郁药物对一些患者非常重要，但也不是没有副作用，比如性问题和体重增加。此外，许多患者发现即使他们准备好了，也很难停止使用药物。
选择性血清素再摄取抑制剂对大多数患者来说尤其难以停用。26一项研究发现，73.5%的患者报告了脱瘾症状。27流感样症状、失眠、恶心、失衡、休克样感觉和高觉醒是患者停药后的典型症状。这些脱瘾症状甚至可以模仿处方上的焦虑或抑郁症状。这可能会导致医生认为患者的抑郁症复发了。28、29这种情况被称为抗抑郁药物停药综合征，是由受体部位血清素可用性突然下降引起的。
抗抑郁药物停药综合征症状可通过缓慢减量用药来缓解。在药物减少后让受体有时间适应可能需要几个月，而不是通常规定的两周。允许这段时间可以显著减轻与抗抑郁药物戒断相关的症状。26复合药房可以创建自定义剂量，让病人慢慢减少在较小的增量比市售剂量所允许的。这可以通过几种方式来实现。可为患者开出胶囊、锭剂、液体和咀嚼剂，以缓解焦虑和戒断症状。
“在药物减少后，让受体有时间适应可能需要几个月的时间，而不是通常规定的两周时间。”
正如你所看到的，复合药房在精神病药物的输送中扮演着重要的角色。复合疗法不仅有可能改善患者的预后，还可以减轻患者处理物质使用障碍、抑郁症和许多其他问题的症状。花点时间看看你能如何帮助你所在地区的心理健康社区。
最后，重要的是要记住，当与受管制物质配伍时，药剂师必须遵守州和联邦指导方针，规范这些物质。请始终参考您所在州的处方监控计划指南和缉毒局的药剂师手册确保合规。
Patricia Heitman，药学博士，毕业于休斯顿大学药学院，毕业后担任PCCA药学博士住院医师一年，其中包括在她的母校担任教职。自2000年以来，她一直是全职PCCA临床复方药剂师。她经常在PCCA国际研讨会和专题讨论会上演讲。她的兴趣包括儿科复合治疗——尤其是自闭症患者——以及女性健康、胃肠健康和疼痛管理。
奥斯汀·塔尔，药学博士，BCPP，是佐治亚州坎顿切罗基定制脚本药房的共同所有人。他在一家精神病院和独立零售机构开始了他的药房职业生涯，在那里他发现了复合疗法可以填补护理方面的空白。奥斯汀是精神科药房的认证委员会成员，并被乔治亚州药房协会授予杰出青年药剂师奖。
本文的一个版本最初发表在PCCA的会员杂志《Apothagram》上。
本声明仅供教育之用。它们没有经过美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration)的评估，也不能被解释为治疗效果或安全性的承诺、保证或声明。此处所包含的信息并非旨在取代或替代传统医疗服务，或鼓励放弃传统医疗服务。